“ქართული ოცნება” თავის მთავარ მიღწევად საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამას მიიჩნევს. დავით სერგეენკო, ჯანდაცვის ყოფილი მინისტრი და ახლა საბურთალოს მაჟორიტარობის კანდიდატი ხშირად ამაყობს ამ რეფორმით.
სპეციალისტებს თუ მოვუსმენთ, ყოფილ მინისტრს საამაყო არაფერი უნდა ჰქონდეს, პირიქით. მისმა გადაწყვეტილებამ ეს რეფორმა კორუფციის რისკის ქვეშ დააყენა და სახელმწიფო ბიუჯეტიდან თანხების დიდ გადინებას შეუწყო ხელი.
ვინ იხეირა საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმით?
საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის შემდეგ, კლინიკებში მიმართვიანობა და გადაუდებელ სამედიცინო შემთხვევათა რიცხვი მკვეთრად გაიზარდა. ფონდ “კურაციოს” კვლევის მიხედვით, 2013-2017 წლებში, პაციენტთა ვიზიტები 61 პროცენტით, გადაუდებელი ქირურგიული მომსახურებები კი 300 პროცენტით გაიზარდა. ჯანდაცვის სამინისტრომ განახლებული მონაცემები დროულად არ მოგვაწოდა.
“კურაციოს” მკვლევარ ლელა სულაბერიძის აზრით, სასწრაფო შემთხვევების ასეთი ზრდა არაბუნებრივია. ის ეჭვობს, რომ მეტი ფინანსური სარგებლის მისაღებად, კლინიკები დიაგნოზებს განზრახ ამწვავებენ:
“გადაუდებელი შემთხვევების მატება ასე არ ხდება, თუ არ არის მძიმე პანდემიები ან გახშირებული სატრანსპორტო შემთხვევები, როდესაც აუცილებელია პაციენტის გადაუდებლად მიყვანა დაწესებულებაში. 2005-დან 2013-მდე, სასწრაფო და დაგეგმილ ოპერაციებს შორის ვერ ვხედავთ ასეთ მკვეთრ მატებას, სტაბილური იყო ეს ციფრი. საყოველთაო ჯანდაცვის ამოქმედების შემდეგ, გადაუდებელი შემთხვევების რიცხვი 300 პროცენტით იზრდება. ლოგიკურია გაჩნდეს ეჭვი, რომ ხდება შემთხვევების ‘გასასწრაფოება”.
“არ შეიძლება, გადაუდებელი შემთხვევები გადასცდეს 4-5 პროცენტს. ჩვენთან შვიდივე წლის განმავლობაში, პირობითად, 38 პროცენტი იყო. ექიმებმა და საავადმყოფოებმა, მუქთა ფული რომ მიეღოთ, დაიწყეს გეგმიური შემთხვევების გასასწრაფოება,“ – ამბობს ექიმი გია ნიშნიანიძე.
გადაუდებელი შემთხვევების ზრდასთან ერთად იზრდება ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელიც. 2014-დან 2019 წლამდე ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობა (როცა პაციენტი კლინიკაში 24 საათზე მეტხანს დარჩა) 146,303 შემთხვევით გაიზარდა.
ეს რიცხვი გაზრდილია ცალკეულ რეგიონებშიც. მაგალითად, ქვემო ქართლში 2019 წელს, 2014-თან შედარებით, 10,700-ით, აჭარაში 13 ათასით, იმერეთში კი 32 ათასით მეტი შემთხვევა დაფიქსირდა.
2016 წელს IDFI წერდა, რომ არსებობს რისკი, სათანადოდ ვერ გაკონტროლდეს სამედიცინო დაწესებულებები. კონკრეტულად, დამატებითი შემოსავლის მიზნით, პაციენტის მდგომარეობის ხელოვნურად დამძიმების შემთხვევები. სამედიცინო დაწესებულებების მონიტორინგის პრობლემას აუდიტის სამსახურიც აღნიშნავდა. ანგარიშის მიხედვით, 2018 წელს, 332 სამედიცინო დაწესებულებაში, 1,423,085 სამედიცინო შემთხვევიდან, შემოწმდა – 23 პროცენტი, სულ 333,431 შემთხვევა.
“არსებობს უამრავი კრიტერიუმი, რომელიც უტყუარია, რომლის მიხედვითაც ამოწმებ კლინიკებს და არჩევ, მომავალში გააგრძელო თუ არა თანამშრომლობა. 300 პროცენტით გაიზარდა გადაუდებელი შემთხვევების რაოდენობა იმიტომ, რომ ყველამ დაიწყო ურგენტულ შემთხვევებზე მიწერა, რომ თანხები მიეღოთ. 300-ჯერ მეტი აპენდიციტი ერთ წელში როგორ შეიძლება?“ – ამბობს ჯანდაცვის სამუშაო ჯგუფის წევრი, ექიმი ირაკლი სასანია.
კლინიკების შემოწმების პრობლემას ჯანდაცვის მკვლევარი, ლელა სულაბერიძეც უსვამს ხაზს: “მგონია რომ არ ხდება მონიტორინგი, ერთადერთი, თუ პაციენტი ჩივის პროცედურასთან ან ოპერაციასთან დაკავშირებით, ამ დროს, შეიძლება, შევიდეს რეგულირების სააგენტო, მოიძიოს ინფორმაცია და ჩატარდეს კლინიკური განხილვა, იყო თუ არა კონკრეტულ შემთხვევაში რაღაც ტიპის ჩარევა ლოგიკური.”
კლინიკებისთვის პაციენტების სიმრავლე და ავადობის მაღალი რიცხვი, მაღალ შემოსავალსაც ნიშნავს. მითუმეტეს, როცა დიაგნოზების გამწვავებაა შესაძლებელი, სახელმწიფო კი ამას ვერ აკონტროლებს.
კლინიკების არაკეთილსინდისიერი ქცევა სახელმწიფო ბიუჯეტის გარდა, მოქალაქეებსაც აზარალებთ. პაციენტები ექიმების რჩევით ისეთ პროცედურებს იტარებენ, მათ ჯანმრთელობას რომ არაფერში წაადგება. ზოგჯერ კი საყოველთაო დაზღვევის მოსარგებლეებს ჰოსპიტალში ტოვებენ მაშინ, როცა ეს აუცილებელი არ არის. საბოლოოდ, დაზღვეულებს პოლისიდან თანხა აკლდებათ, მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობა კი უცვლელი რჩება.
ბიუჯეტიდან საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაზე ყოველ წელს იმაზე მეტი თანხა იხარჯება, ვიდრე ბიუჯეტშია გათვალისწინებული. თანაც, ეს თანხა ყოველ წელს იმატებს.
როგორი უნდა ყოფილიყო საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა?
ახლა პროგრამას ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო წარმართავს, რომელიც ჯანდაცვის სამინისტროს დაქვემდებარებული სსიპ-ია. თუმცა, თავიდან სხვაგვარად იგეგმებოდა.
რეფორმაზე მუშაობა 2011 წელს დაიწყო, როცა “ქართული ოცნება” საარჩევნო პროგრამას ქმნიდა. იდეების მოსასმენად, ბიძინა ივანიშვილმა ჯანდაცვის სამუშაო ჯგუფი შექმნა.
სამუშაო ჯგუფში 10 წევრი იყო. სამედიცინო მიმართულებას იაშვილის კლინიკის ყოფილი დირექტორი, ირაკლი სასანია ხელმძღვანელობდა, სოციალურს – ეკონომისტი ოთარ ხუფენია. ჯგუფის წევრები იყვნენ თეა ჩანადირი, გია ნიშნიანიძე, მარიამ ჯაში, ლევან იზორია, კობა დავითაშვილი, გია ხეჩინაშვილი, თემურ ივანიშვილი და ზურაბ ჩაჩხიანი.
თავიდან “ქართული ოცნების” გუნდი მონდომებული იყო, გამჭვირვალე სამედიცინო სისტემა შეექმნათ. ბიძინა ივანიშვილი და დავით სერგეენკო სამუშაო ჯგუფის იდეებს სრულად იზიარებდნენ. თუმცა, საბოლოოდ, ჯანმრთელობის დაცვის საყოველთაო პროგრამა სახეცვლილად მიიღეს. ჯგუფი დაითხოვეს, მათი შექმნილი კონცეფცია კი დაიტოვეს, მაგრამ მხოლოდ იმ პუნქტის გამოკლებით, რომელიც კორუფციის რისკს გამორიცხავდა.
რეფორმის თავდაპირველი ვერსიით, პროგრამის მმართველი და მაკონტროლებელი მთავრობისგან დამოუკიდებელი, არამომგებიანი, არაკომერციული ინსტიტუტი უნდა ყოფილიყო.
სამუშაო ჯგუფის წევრი, ექიმი ირაკლი სასანია იხსენებს, რომ “ოცნებას” შესთავაზეს, “საყოველთაო ჯანდაცვის” ადმინისტრირება და კლინიკების შერჩევა დამოუკიდებელი ინსტიტუტისთვის, ფონდისთვის მიენდოთ. ასე კორუფციის რისკები გამოირიცხებოდა, მაგრამ საბოლოოდ, მათი აზრი არ გაითვალისწინეს.
“ფონდი ხელშეკრულებას დაუდებდა იმ ჰოსპიტალს, რომელიც კრიტერიუმებს დააკმაყოფილებდა. კონკურენცია იქნებოდა კლინიკებში, რომ მოეპოვებინათ ხელშეკრულება. ასე არ განვითარდა, საყოველთაო ჯანდაცვა გადაიქცა იმად, რომ ყველას ყველაფერი მიეცემა ნებისმიერ დროს, სტანდარტების და თანხის კონტროლის გარეშე. ეს იყო თანხის გაცემის სამინისტრო. ნახეს, სახელმწიფო აფინანსებს და ახალ-ახალი კლინიკა ლამის ყველა სადარბაზოში გაჩნდა.“
2012 წლიდან 2020 წლის ივლისის ჩათვლით, საქართველოში 113 ახალი კლინიკის ლიცენზია გაიცა.
სამუშაო ჯგუფის კიდევ ერთი წევრი, გია ნიშნიანიძე ამბობს, რომ ახალშექმნილი ფონდის დამოუკიდებლობის გარანტი მისი ბორდის წევრების მრავალფეროვნება იქნებოდა. ეს 2012 წელს “ქართული ოცნების” საარჩევნო პროგრამაშიც იყო ხაზგასმული.
“საბჭო დაკომპლექტდება სახელმწიფოს, პაციენტების, სამედიცინო პერსონალის, სადაზღვევო და არასამთავრობო ორგანიზაციების (მათ შორის, პროფკავშირების) წარმომადგენლებისაგან,“ – წერია პარტიის პროგრამაში.
მედიცინის დოქტორი თენგიზ ვერულავა მიიჩნევს, რომ დამოუკიდებელი ფონდის კიდევ ერთი უპირატესობა კლინიკების შერჩევის პროცესი, ე.წ სელექციური კონტრაქტირება იქნებოდა. ფონდი ხელშეკრულების დადებისას, გაითვალისწინებდა სამედიცინო დაწესებულებების ხარისხს, საწოლების რაოდენობას და პაციენტების კმაყოფილებას.
“სელექციური კონტრაქტირება მიღებულია ყველგან. საქართველოში ამას არ აკეთებენ. ვიღაც მე-15 სართულზე ქირაობს ბინას, აკეთებს რეანიმაციას და სახელმწიფო უდებს ხელშეკრულებას. შესარჩევად არსებობს ინდიკატორები, ეს არ არის რთული. ცხადია, ამას გააკეთებს სუბიექტი, რომელიც სახელმწიფოსგან იქნება დამოუკიდებელი და მართავს საბჭო, რომელშიც შედიან საზოგადოების წარმომადგენლები, არ არის მუდმივი, სამ წელიწადში გადაირჩევენ და იქნება ანგარიშგება საზოგადოების წინაშე.”
“ბიძინასთან ოთხი შეხვედრა გვქონდა. თქვა, მეც გავიარე კონსულტაციები და ყველამ მირჩია ამ მოდელის გარდა, სხვა არ გამოვაო. თუ საჭირო გახდება თანხის დამატება, ჩემი ჯიბიდან დავამატებ, ოღონდ ეს მოდელი მივიყვანოთ ბოლომდეო, “ – იხსენებს გია ნიშნიანიძე, სამუშაო ჯგუფის ერთ-ერთი წევრი.
გია ნიშნიანიძე პროფესიით ქირურგია, ის 1994-2004 წლებში კატასტროფის მედიცინის სამმართველოს ხელმძღვანელობდა. 1996-2007 წლებში კი მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფოს (“მიხაილოვის” საავადმყოფო) მთავარი ექიმი იყო. მას შემდეგ ბიზნესსაქმიანობით არის დაკავებული.
მისი თქმით, ჯგუფმა ბიუჯეტი პირობითად შეადგინა, შემდეგ კი ფინანსები სამინისტროს უნდა დაეთვალა. ამბობს, რომ თავიდან, მინისტრი სერგეენკო იდეის ავტორებს მხარს უჭერდა, სამ დღეში კი აზრი შეიცვალა და სამუშაო ჯგუფს დაემშვიდობა:
“უნდა გადავსულიყავით კონკრეტიკაზე. პირველ ეტაპზე, სერგეენკო დაგვთანხმდა. მითხარით ბიუჯეტი, რამდენი კაცი, რა ფართი და რა ტექნიკური დახმარება გჭირდებათო. პირობითად, პარასკევს ის ყველაფერზე დაგვეთანხმა და ორშაბათს გამოგვიცხადა, გადავიფიქრე, აღარ მჭირდებით, კარგად იყავითო.”
“საყოველთაო დაზღვევის” პროგრამის შექმნაში ესტონელი ექსპერტი ჯორჯ მენიკიც იყო ჩართული. ის დავით სერგეენკოს თხოვნით მოიწვიეს. მინისტრმა მას საქართველოში დარჩენა და დამოუკიდებელი ინსტიტუტის დირექტორობა შესთავაზა. ამჯერად, სერგეენკოს წინადადებამ ძალა იმ დღესვე დაკარგა.
“ჯორჯმა თქვა, მიყვარს ეს ქვეყანა და თუ თქვენ მირჩევთ, ამაზე დავთანხმდებიო. ჩვენ კი არ ვურჩიეთ, შევეხვეწეთ. პირადი შეთავაზება იყო მინისტრისგან, იქნებ თქვენ გახდეთ დირექტორიო და ერთ საათში უთხრა – არა, გადავიფიქრეთო,” – ამბობს გია ნიშნიანიძე.
ჯორჯ მენიკი ესტონური ჯანდაცვის მოდელის ერთ-ერთი ავტორია. საქართველოს გარდა, ჯანდაცვის მიმართულებით მუშაობდა ხორვატიაში, რუმინეთში, თურქეთში, ყირგიზეთში, უკრაინასა და სომხეთში. მას ბალტიისპირა ქვეყნებში სადაზღვევო კომპანიების მართვის გამოცდილებაც აქვს. 2016 წლიდან დღემდე, მენიკი ესტონეთის ყველაზე დიდი ჰოსპიტალის ბორდის თავმჯდომარეა.
მენიკი გვიდასტურებს, რომ საქართველოში პოლიტიკოსებმა და ექიმებმა გამოცდილების გასაზიარებლად მოიწვიეს. საბოლოოდ კი შეთანხმება არ შედგა:
“ვესტუმრეთ სამედიცინო დაწესებულებებს ესტონეთში და ფინეთში. რამდენიმე შესაძლო მოდელი განვიხილეთ. არ ვიცი, რეალურად რა მოხდა იმ დისკუსიების შემდეგ. ვფიქრობ კარგი თანამშრომლობა გამოგვივიდოდა, მაგრამ მომეჩვენა რომ მკვეთრი ცვლილებების დრო არ იყო. ამისათვის ჩამოყალიბებული პოლიტიკური ნება არ არსებობდა. რეალურ ცვლილებებში დარწმუნებული რომ ვყოფილიყავი, შესაძლოა შეთანხმებას მიგვეღწია. ახლა კი ეს ჩავლილი ამბავია.”
პარლამენტის დამოუკიდებელი დეპუტატი მარიამ ჯაში, რომელიც მაშინ დავით სერგეენკოს მოადგილე იყო, ამბობს რომ მინისტრმა სამუშაო ჯგუფის დათხოვნის გადაწყვეტილება ერთპიროვნულად მიიღო:
“ჯორჯ მენიკი რომ ჩართული იყო კონსულტაციებში, შემიძლია დაგიდასტუროთ. ის ერთ-ერთი გამოცდილი საერთაშორისო ექსპერტი იყო. მე ყოველთვის ვიყავი მომხრე, რომ ფართო ჩართულობის საკონსულტაციო ჯგუფები ყოფილიყო. სამწუხაროდ, ეს იყო გადაწყვეტილებები, რომელზეც ზეგავლენა ნაკლებად მქონდა. ორი წლის შემდეგ სხვა მიმართულებით გადავინაცვლე, რადგან ჩემი რეკომენდაციები არ იყო სათანადოდ გათვალისწინებული რიგ შემთხვევებში.”
მარიამ ჯაშის თქმით, ჯანდაცვის სისტემაში კორუფციის რისკებს განფასების რეფორმაც გამორიცხავდა. DRG (დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფები) მეთოდით, მკურნალობის ღირებულებებს წინასწარ დაითვლიდნენ, კლინიკებისთვის ერთნაირ ფასებს დაადგენდნენ, ეს კი სისტემას ზედმეტი დანახარჯებისგან დაიცავდა.
დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფების მოდელი (Diagnosis Related Groups) პირველად 1983 წელს, აშშ-ში მიიღეს. ავტორები იელის უნივერსიტეტის ჯანდაცვის ეკონომისტები იყვნენ. DRG ერთ ჯგუფში აერთიანებს დაავადებებს, რომელთაც მსგავსი დიაგნოზები აქვთ. მაგალითად, ვენერიული, გულ-სისხლძარღვთა და სასუნთქი გზების დაავადებები. დაჯგუფების შემდეგ, ითვლიან რა ღირს თითოეული კატეგორიის მკურნალობა. სწორედ ეს წინასწარ დადგენილი საშუალო ფასი უნდა შესთავაზონ კლინიკებმა პაციენტებს.
ჯაში იხსენებს, რომ ამაზე აქტიურად მუშაობდნენ, თუმცა რეფორმა პოლიტიკური ნების არარსებობის გამო არ მიიღეს.
“არ გამოვრიცხავ, ყოფილიყო კონკრეტული კლინიკების ინტერესები, რომ დაბლოკილიყო ეს რეფორმები. 2013 წლიდანვე დავიწყეთ მუშაობა, საერთაშორისო კონსულტანტები გვყავდა მოწვეული. არსებობდა ყველა საფუძველი, რომ დი-არ-ჯი 2014-15 წლებში უკვე მიეღოთ, ყველანი ველოდებოდით ამ პროცესის დაწყებას. რამდენადაც ჩემთვის ცნობილია, პოლიტიკური ნების პრობლემა გახლდათ, რის გამოც არ იქნა ბოლომდე მიყვანილი,“ – ამბობს მარიამ ჯაში.
ჯანდაცვის ეკონომისტის, პროფესორ თენგიზ ვერულავას აზრით, დი-არ-ჯი სისტემის მიღება კერძო კლინიკებს არ აწყობთ, სახელმწიფო კი მათ მკაცრ მოთხოვნებს ვერ უწესებს:
“განვაფასე და ვთქვი, ფილტვების ანთება ღირს 200 ლარი, ამ 200 ლარს იხდის სახელმწიფო. ჩვენთან ყველა არის კერძო მომგებიანი და ამბობენ, ეს 200 ლარი ძალიან ცოტაა, 500 ლარი მიღირსო და 300 ლარი უნდა დაამატებინონ პაციენტს. სახელმწიფოს ზურგი არ აქვს უბრძანოს. აი, ეს ზურგი აქვთ ევროპელებს, ამერიკელებს, მათ შეუძლიათ დაავალდებულონ არამომგებიანი საავადმყოფოები, რომ გაუკეთონ იმ ფასად, როგორც განაფასებენ.”
საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის განვითარების სტრატეგიულ დოკუმენტში წერია, რომ DRG მეთოდით კლინიკების ხარჯების დათვლა 2030 წლისთვის იგეგმება.
რა იქნებოდა უკეთესი? – პირველადი ჯანდაცვა
სფეროს ექსპერტები მიიჩნევენ, რომ გადაუდებელი შემთხვევების “გაბევრებას” პირველადი ჯანდაცვა უნდა აკავებდეს. თუმცა, სახელმწიფო არც ამას უწყობს ხელს.
პირველადი ჯანდაცვა პაციენტისა და ექიმის პირველ კონტაქტს გულისხმობს. როცა ჩივილებით ჯერ ჩვენს ოჯახის ექიმს მივმართავთ, გვიტარებს კონსულტაციას, გვაძლევს ზოგად რჩევებს, გვინიშნავს წამლებს და თუ საჭიროა, მხოლოდ შემდეგ გვამისამართებს ექიმ-სპეციალისტთან. ეს იმიტომ, რომ ოჯახის ექიმებს ზოგადი ცოდნა აქვთ ყველა დაავადების შესახებ, რომელიმე ერთის მკურნალობა კი არ შეუძლიათ.
პირველადი ჯანდაცვა პაციენტის მუდმივ მეთვალყურეობასაც გულისხმობს. ქრონიკული დაავადებების შემთხვევაში, შესაძლოა ოჯახის ექიმმა დაგვირეკოს და ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე გვკითხოს. საბოლოოდ, ჯანდაცვის ეს რგოლი კარგი გზაა დაავადებათა გამწვავების თავიდან ასარიდებლად.
პირველადი ჯანდაცვის გაძლიერება 2014-2020 წლების ჯანდაცვის პოლიტიკის პრიორიტეტად დასახელდა. მიუხედავად ამისა, ჰოსპიტალურ სერვისებს ეროვნული დანახარჯების 31 პროცენტი ხმარდება, პირველად ჯანდაცვას კი – 19 პროცენტი. ჯანდაცვის სტრატეგიულ დოკუმენტში წერია, რომ 2030 წლისთვის, პირველად ჯანდაცვაზე დანახარჯები 40 პროცენტამდე უნდა გაიზარდოს.
პირველადი ჯანდაცვა ოჯახის ექიმების მომსახურებას გულისხმობს. ირაკლი სასანია ამბობს, რომ დამოუკიდებელ ფონდს პირველადი ჯანდაცვის თავისი სისტემა ექნებოდა, რომელიც “დამცველი ხაზის” როლს შეასრულებდა და პაციენტები კლინიკებს აღარ მიაწყდებოდნენ:
“შემთხვევების 80-90 პროცენტს სჭირდება პირველადი ჯანდაცვა. საქართველოში ეს შემოტრიალებულია, 80 პროცენტის შემთხვევაში, ხალხი მიდის საავადმყოფოში და ძვირადღირებულ სამედიცინო მომსახურებას იღებს, რომელიც არ სჭირდება. პირველადი ჯანდაცვა არ ჩასვეს, როგორც ფილტრი და ხალხი მიაწყდა საავადმყოფოებს.”
ჯანდაცვის ეკონომისტი თენგიზ ვერულავა კი ფიქრობს, რომ სახელმწიფოს აწყობს, მეტ დაავადებულს უმკურნალოს, სწორედ ამიტომ არ ზრუნავს პირველადი ჯანდაცვის გაძლიერებაზე:
“დღევანდელი ჯანდაცვა მიმართულია მკურნალობისკენ, ეს უფრო აწყობთ, რაც უფრო დაავადებული იქნება ადამიანი, უფრო მეტ მოგებას მიიღებს მომგებიანი საავადმყოფოები. პრევენციისკენ არ არის მიმართულება, რომ ადამიანი არ გახდეს ცუდად. პირველადი ჯანდაცვა არის კარიბჭე, ნორმალურ ქვეყანაში დაავადებების 80 პროცენტი უნდა მთავრდებოდეს პირველად ჯანდაცვაში. მსოფლიომ გამოიგონა ხარჯების შეკავების ეს მექანიზმი.”
